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INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO DOS CAMPOS DA GUIA INTERNAÇÃO 
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Registro ANS 1 Registro ANS Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde
na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS)		 Obrigatório.
Número da guia no
prestador		 2 Número da guia no
prestador		 Número que identifica a guia no
prestador de serviços.		 Obrigatório.
Número da guia de
solicitação de
internação		 3 Número da guia de
solicitação de
internação		 Número da guia de solicitação
de Internação		 Obrigatório.
Data da autorização 4 Data da autorização Data em que a autorização para
realização do
atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.		 Obrigatório.
Senha 5 Senha Senha de autorização fornecida
pela operadora		 Obrigatório.
Data de validade da
senha		 6 Data de validade da
senha		 Data de validade da senha de
autorização do procedimento		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
autorização pela operadora com
emissão de senha com prazo de
validade.
Número da guia
atribuído pela
operadora		 7 Número da guia
atribuído pela
operadora		 Número que identifica a guia
atribuído pela operadora.		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso a operadora
atribua outro número à guia,
independente do número que a
identifica no prestador.
Número da carteira
do beneficiário		 8 Número da carteira Número da carteira do
beneficiário na operadora		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Data de validade da
carteira		 9 Validade da carteira Data da validade da carteira do
beneficiário		 Condicionado. Deve ser
informado somente quando for
utilizada a contingência em
papel e quando a operadora
exigir autorização prévia para o
procedimento e tal autorização
não puder ser obtida.
Nome do beneficiário 10 Nome Nome do beneficiário Obrigatório.
Cartão Nacional de
Saúde		 11 Cartão Nacional de
Saúde		 Número do Cartão Nacional de
Saúde do beneficiário		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso o beneficiário
possua o número do Cartão
Nacional de Saúde.
Indicador de
atendimento ao
recém-nato		 12 Atendimento a RN Indica se o paciente é um recémnato
que está sendo atendido no
contrato do responsável, nos
termos do Art. 12, inciso III,
alínea a, da Lei 9.656, de 03 de
junho de 1998.		 Obrigatório. Deve ser informado
"S" - sim - caso o atendimento
seja do recém-nato e o
beneficiário seja o responsável e
"N" - não - quando o
atendimento for do próprio
beneficiário
Código do contratado
executante na
operadora		 13 Código na operadora Código na operadora ou CNPJ do
prestador contratado que
executou o procedimento.		 Obrigatório.
Nome do contratado
executante		 14 Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado
da operadora que executou o
procedimento.		 Obrigatório.
Código no Cadastro
Nacional de
Estabelecimentos de
Saúde do executante		 15 Código CNES Código do prestador no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de
Saúde do Ministério da Saúde
(CNES/MS)		 Obrigatório. Caso o prestador
ainda não possua o código do
CNES preencher o campo com
9999999.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Caráter do
atendimento		 16 Caráter do
atendimento		 Código do caráter do
atendimento, conforme tabela
de domínio nº 23.		 Obrigatório.
Tipo de faturamento 17 Tipo de faturamento Código do tipo do faturamento
apresentado nesta guia,
conforme tabela de domínio nº
55.		 Obrigatório.
Data do início do
faturamento		 18 Data do início do
faturamento		 Data do início do faturamento
apresentado nesta guia.		 Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o
campo com a data do início do
faturamento da guia que está
sendo complementada
Hora do início do
faturamento		 19 Hora do início do
faturamento		 Hora do início do faturamento
apresentado nesta guia.		 Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o
campo com a hora do início do
faturamento da guia que está
sendo complementada
Data do fim do
faturamento		 20 Data do fim do
faturamento		 Data final do faturamento
apresentado nesta guia.		 Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o
campo com a data do final do
faturamento da guia que está
sendo complementada
Hora do fim do
faturamento		 21 Hora do fim do
faturamento		 Hora do final do faturamento
apresentado nesta guia.		 Obrigatório. Quando o tipo de
faturamento for igual a 3-
Complementar, preencher o
campo com a hora do final do
faturamento da guia que está
sendo complementada
Tipo de internação 22 Tipo de internação Código do tipo de internação,
conforme tabela de domínio nº
57.		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Regime de
internação		 23 Regime de
Internação		 Regime da internação de acordo
com tabela de domínio nº 41.		 Obrigatório.
Diagnóstico principal 24 CID10 Principal Código do diagnóstico principal
de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão		 Opcional.
Diagnóstico
secundário		 25 CID10 (2) Código do diagnóstico
secundário de acordo com a
Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas
Relacionados a Saúde - 10ª
revisão		 Opcional.
Terceiro diagnóstico 26 CID10 (3) Código do terceiro diagnóstico
de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão		 Opcional.
Quarto diagnóstico 27 CID10 (4) Código do quarto diagnóstico de
acordo com a Classificação
Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão		 Opcional.
Indicação de
acidente ou doença
relacionada		 28 Indicação de Acidente Indica se o atendimento é
devido a acidente ocorrido com
o beneficiário ou doença
relacionada, conforme tabela de
domínio nº 36.		 Obrigatório.
Motivo de
Encerramento		 29 Motivo de
Encerramento da
Internação		 Código do motivo de
encerramento da internação,
conforme tabela de domínio nº
39.		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Número da
Declaração de
Nascido Vivo		 30 Número da
Declaração de
Nascido Vivo		 Número da declaração de
nascido vivo, que é o documentobase
do Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos do
Ministério da Saúde
(SINASC/MS)		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
internação obstétrica onde
tenha havido nascido vivo.
Diagnóstico de óbito 31 CID10 Óbito Código do diagnóstico de óbito
do paciente de acordo com a
Classificação Internacional de
Doenças e de Problemas
Relacionados a Saúde - 10ª
revisão		 Opcional.
Número da
Declaração de Óbito		 32 Número da
Declaração de Óbito		 Número da declaração de óbito,
que é o documento-base do
Sistema de Informações sobre
Mortalidade do Ministério da
Saúde (SIM/MS).		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o motivo de
encerramento for igual ao
código 41 (Óbito com declaração
de óbito fornecida pelo médico
assistente) ou quando for óbito
do RN na guia de internação da
mãe
Indicador de
declaração de óbito
de recém-nato.		 33 Indicador DO de RN Indica se a declaração de óbito é
do recém-nato durante a
internação da mãe.		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o campo
Número da Declaração de Óbito
for preenchido. Preencher com S
- SIM caso a declaração de óbito
informada seja do RN e com N -
Não caso a declaração de óbito
informada seja da mãe.
Data de realização 34 Data Data em que o
atendimento/procedimento foi
realizado		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Hora inicial da
realização do
procedimento		 35 Hora Inicial Horário inicial da realização do
procedimento		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o
procedimento ocorrer em
situações de urgência e
emergência.
Hora final da
realização do
procedimento		 36 Hora Final Horário final da realização do
procedimento		 Condicionado. Deve ser
preenchido quando o
procedimento ocorrer em
situações de urgência e
emergência.
Tabela de referência
do procedimento ou
item assistencial
realizado		 37 Tabela Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos
realizados ou itens assistenciais
utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.		 Obrigatório.
Código do
procedimento
realizado		 38 Código do
Procedimento		 Código identificador do
procedimento realizado pelo
prestador, conforme tabela de
domínio.		 Obrigatório.
Descrição do
procedimento
realizado		 39 Descrição Descrição do procedimento
realizado		 Obrigatório.
Quantidade de
procedimentos
realizados		 40 Qtde Quantidade realizada do
procedimento		 Obrigatório.
Via de acesso 41 Via Código da via de acesso
utilizada para realização do
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 61.		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
procedimento cirúrgico.
Técnica utilizada
para realização do
procedimento		 42 Téc Código da técnica utilizada para
realização do procedimento,
conforme tabela de domínio nº
48		 Condicionado. Deve ser
preenchido em caso de
procedimento cirúrgico
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Fator de redução ou
acréscimo		 43 Fator Red / Acrésc Fator de redução ou acréscimo
sobre o valor do procedimento
realizado ou item assistencial
utilizado.		 Obrigatório. Quando não houver
redução ou acréscimo sobre o
valor do procedimento, o campo
deve ser preenchido com 1,00.
Valor unitário do
procedimento
realizado ou item
assistencial utilizado		 44 Valor Unitário Valor unitário do procedimento
realizado		 Obrigatório.
Valor total por
procedimento
realizado		 45 Valor Total Valor total do procedimento
realizado, considerando a
quantidade de procedimentos
realizados, o valor unitário e o
fator de redução ou acréscimo		 Obrigatório.
Sequencial de
referência do
procedimento
realizado		 46 Seq. Ref Número sequencial referência do
procedimento ou exame
realizado do qual o profissional
participou.		 Condicionado. Deve ser
preenchido na contingência em
papel com o número de
referência do procedimento
(número da linha) a que se
refere a participação do
profissional integrante da
equipe
Grau de participação
do profissional		 47 Grau Part Grau de participação do
profissional na equipe
executante do serviço, conforme
tabela de domínio nº 35.		 Obrigatório.
Código do contratado
executante na
operadora		 48 Código na Operadora
/ CPF		 Código na Operadora ou CPF do
profissional participante da
equipe de execução do
procedimento		 Obrigatório.
Nome do profissional
executante		 49 Nome do profissional Nome do profissional
participante da equipe de
execução do procedimento.		 Obrigatório.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Conselho profissional
do executante		 50 Conselho Profissional Código do conselho profissional
do executante do procedimento
ou item assistencial, conforme
tabela de domínio nº 26.		 Obrigatório.
Número do
executante no
conselho profissional		 51 Número no conselho Número de registro no
respectivo Conselho Profissional.		 Obrigatório.
UF do conselho do
profissional
executante		 52 UF Sigla da Unidade Federativa do
Conselho Profissional do
executante do procedimento,
conforme tabela de domínio nº
59.		 Obrigatório.
Código na
Classificação
Brasileira de
Ocupações do
executante		 53 Código CBO Código na Classificação
Brasileira de Ocupações do
profissional executante do
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 24.		 Obrigatório.
Valor total de
procedimentos		 54 Total de
Procedimentos		 Valor total de todos os
procedimentos realizados.		 Obrigatório.
Valor total de diárias 55 Total de Diárias Valor total das diárias,
considerando o valor de cada
diária e a quantidade de diárias
cobradas		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja diárias
cobradas
Valor total de taxas e
aluguéis		 56 Total de Taxas e
Aluguéis		 Valor total das taxas e aluguéis,
considerando o somatório de
todas as taxas e aluguéis
cobrados		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja taxas ou
aluguéis cobrados.
Valor total de
materiais		 57 Total de Materiais Valor total dos materiais,
considerando o valor unitário de
cada material e a quantidade
utilizada.		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja material
cobrado.
Termo Num. Do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento
Valor total de OPME 58 Total de OPME Valor total dos OPME,
considerando o valor unitário e a
quantidade de cada OPME
utilizado		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja órtese,
prótese ou material especial
cobrado.
Valor total de
medicamentos		 59 Total de
Medicamentos		 Valor total dos medicamentos,
considerando o valor unitário e a
quantidade de cada
medicamento utilizado		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja
medicamento cobrado
Valor total de gases
medicinais		 60 Total Gases
Medicinais		 Valor total dos gases medicinais,
considerando o somatório de
todos os itens de gases
medicinais utilizados		 Condicionado. Deve ser
preenchido caso haja gases
medicinais cobrados.
Valor do total geral 61 Total Geral Somatório de todos os valores
totais de procedimentos
realizados e itens assistenciais
utilizados		 Obrigatório.
Data da assinatura
do prestador
contratado		 62 Data da assinatura
do contratado		 Data da assinatura do prestador
contratado.		 Obrigatório.
Assinatura do
contratado		 63 Assinatura do
contratado		 Assinatura do prestador
contratado.		 Obrigatório.
Assinatura do auditor
da operadora		 64 Assinatura do(s)
auditor(es) da
operadora		 Assinatura do auditor da
operadora		 Condicionado. Deve ser
preenchido na utilização da
contingência em papel quando
houver auditoria in loco da
operadora.
Observação /
Justificativa		 65 Observação/Justificati
va		 Campo utilizado para adicionar
quaisquer observação sobre o
atendimento ou justificativas
que julgue necessário		 Opcional.